Complicações de Lesões dos tendões flexores dos dedos


 

Podemos dividir em:
– Deiscência precoce da sutura
– Deiscência tardia da sutura
– aderências tendinosas

1 – Deiscência de sutura ocorrida durante os primeiros 14 dias poderão ser tratadas com reintervencao cirúrgica e reparação tendinosa com nova sutura do tendão ou enxerto tendinoso. A resutura é possível nos casos raros em que as extremidades tendinosas se revelam viáveis e capazes de assegurar nova sutura. Caso contrário, teremos que optar por enxerto tendinoso (técnica cirúrgica explicada no final)
2 – Deiscência Tardia: Apos 3, 4 ou 5 semanas, geralmente coexiste aderências tendinosas; os topos tendinosos degeneraram, perderam consistência, incapazes de aguentarem nova sutura. As aderências tendinosas, por vezes extensas poderá inviabilizar a reconstrução de um canal digital capaz de receber um enxerto tendinoso.

Nesses casos teremos que optar pela reconstrução do flexor profundo em 2 tempos cirúrgicos. A reconstrução em 2 tempos é geralmente conhecida por Técnica de Hunter (descrita adiante)

 

3 – Aderências tendinosas: As aderências tendinosas fazem parte do normal processo de cicatrização tendinosa e são influenciadas por múltiplos factores:

– Extensão da lesão do revestimento tendinoso (quer resultante do traumatismo, quer do ato cirúrgico).

– Exérese alargada da bainha tendinosa. Nota: é preferível fazer exérese de parte da bainha (respeitando as pulias importantes, principalmente A2 e A4), do que deixar o tendão com excursão deficiente.

– Imobilização prolongada.

– Fatores inerentes ao doente.

Factores que diminuem a possibilidade de aderências tendinosas:

– Técnica cirúrgica meticulosa, evitando lesão do revestimento tendinoso.

– Sutura tendinosa precisa e resistente, permitindo boa excursão tendinosa e mobilização ativa controlada precoce.

– Se possível encerramento da bainha tendinosa, respeitando os cuidados acima referidos.

– Correto protocolo de reabilitação tendinosa.
Situações Clínicas que apos sutura tendinosa, o doente perdeu capacidade em mobilizar o dedo:

Teremos que analisar várias condicionantes:

– A perda de mobilidade foi súbita ou lenta; o primeiro caso é a favor de deiscência; o segundo, a favor de aderências.

– Perdeu mobilidade ativa e manteve mobilidade passiva; ou perdeu mobilidade activa e passiva: o primeiro caso é a favor a deiscência ou aderências; o 2º caso é a favor de rigidez articular.

Devemos pesquisar se o doente tem pequenos movimentos activos, que nos pode assegurar a continuidade tendinosa.

Poderemos pedir uma ecografia (mais raramente RM) para nos ajudar no diagnóstico. No entanto, com a história e o exame do doente, poderemos

No caso de aderências tendinosas deveremos tentar numa primeira fase o tratamento fisiátrico.

Casos em que a fisioterapia não recupere um arco de mobilidade ativa útil poderão ser candidatos a exploração cirúrgica e reconstrução tendinosa.

Durante a exploração cirúrgica:

Libertação de aderências. Nestes procedimentos é necessário respeitar as principais pulias (A2 e A4) e reparar estruturas que eventualmente estejam danificadas como os nervos digitais.
Dedos com lesão dos tendões flexores que perderam mobilidade são candidatos a cirurgia: libertação de aderências ou reconstrução tendinosa em 2 tempos (acima explicada)
Na nossa experiência, se um dedo mantém um arco de mobilidade de pelo menos 20 ou 30º, é expectável que a libertação de aderências possa resultar; quando não existe qualquer mobilidade activa, é de esperaríeis haja uma aderência total/deiscência de sutura/ausência de tendão saudável. Nestes casos sempre que tentamos libertar as aderências os resultados foram maus, pelo que atualmente propomos sempre uma reconstrução tendinosa em dois tempos.
Qualquer cirurgia de reconstrução tendinosa requer que, previamente à operação, o dedo tenha um arco de mobilidade passivo completo ou quase completo.
Outras condições para a reconstrução dos tendoes flexores são a cobertura cutânea de qualidade, fracturas ósseas consolidadas corretamente, ausência de cicatrizes retracteis, sensibilidade conservada pelo menos numa das hemi-polpas e boa troficidade digital.

Mobilidade ativa: aquela que é conseguida sem a ajuda exterior
Mobilidade passiva: aquela que é conseguida com a ajuda do examinador ou da outra mão do doente.

Qualquer cirurgia de reconstrução tendinosa exige colaboração e cooperação do doente, para cumprir com os diversos prazos de reabilitação: imobilização, mobilização protegida,

Explicação das técnicas cirúrgicas:

ENXERTO TENDINOSO: consiste em usarmos outro tendão que não o original, retirado do próprio indivíduo. Escolheremos um tendão com características semelhantes àquele que queremos corrigir.

Geralmente escolheremos o tendão flexor superficial para substituir o flexor profundo. Outras opções são o palmar longo, o extensor próprio do indicador (do mesmo membro) ou o plantar delgado (da perna).

Implica duas suturas tendinosas:

O enxerto é fixado à 3ª falange com a ajuda de uma pequena âncora óssea; é passado através do canal digital com as respetivas pulias;

A 2ª sutura é efetuada em zona tendinosa saudável, na palma da mão ou no antebraço, rejeitando desta forma toda a zona lesionada do tendão.

Como condições essenciais para que o enxerto possa ser efetuado, as bainhas e pulias tendinosas necessitam de estar preservadas, e a existência de um leito e canal tendinoso com condições biológicas para aceitar e nutrir o tendão e permitir uma correta excursão tendinosa.

 

TECNICA DE HUNTER PARA RECONSTRUÇÃO DOS TENDOES EM 2 TEMPOS:

Num primeiro tempo reconstrói-se a bainha, leito e pulias tendinosas (canal digital), deixando-se um espaçador em silicone a ocupar o lugar do tendão. A pulia A2 (sobre a 1ª falange), a A3 (sobre a placa volar da IFP) e a pulia A4 (sobre a 2ªa falange) são reparadas.

Ao fim de 4 a 6 meses, no 2º tempo de Hunter, o espassador é substituído por um enxerto tendinoso, pela técnica atrás descrita.

Durante este tempo de 4 a 6 meses o organismo cria uma pseudo-membrana no canal digital que permite uma excursão tendinosa sem atrito e ao mesmo tempo com capacidades de proporcionar alguma nutrição ao futuro enxerto.

 

Protocolo de Reabilitação pos-op:

1 – Para libertação de aderências: mobilização passiva e ativa sem grandes restrições, a começar às 24 ou 48 H; penso pos-op pouco volumoso, sem tala

2 – Primeiro tempo de Hunter: mobilização passiva sem grandes restrições, a começar às 24 ou 48 H; penso pos-op pouco volumoso, sem tala

3 – Enxerto tendinoso e 2º tempo de Hunter: semelhantes às suturas de tendões flexores