Paralisia obstétrica do plexo braquial


Paralisia obstétrica do plexo braquial (POPB)

A paralisia obstétrica do plexo braquial é caracterizada a como Lesão traumática dos nervos do membro superior na região do pescoço e atrás da clavícula e que tem origem no traumatismo do parto.
Não faz parte desta descrição o mecanismo de lesão nem outros fatores que possam estar na origem da lesão.

Forma de apresentação:
Logo após o nascimento o recém-nascido apresenta uma paralisia total ou parcial envolvendo a totalidade do membro superior, ou apenas algumas articulações.
Assim, e de uma forma simplista, podemos dividir, estas lesões em 3 grandes grupos, dependendo do nível da lesão:
1 – Lesão completa: todo o membro completamente paralisado
2 – Lesão alta: envolve apenas as raízes/ troncos proximais (superiores) do plexo, isto é a 5ª e 6ª raiz: paralisia do ombro e cotovelo; mão funcionante.
3 – lesão alta e média: envolve 5ª, 6ª e 7ª raiz. À lesão alta associa-se também paralisia do músculo tricipete, e portanto incapacidade na extensão ativa do cotovelo.
Numa fase inicial, estas 2 ultimas não são fáceis de distinguir.

Podemos também definir ou classificar a paralisia consoante a Severidade da lesão das fibras nervosas, independentemente da lesão ser alta ou completa.
Em qualquer dos grupos atrás descritos os nervos atingidos podem ter diferentes níveis de gravidade da lesão:

Paralisia total: isto é, os grupos musculares atingidos não exibem qualquer tipo de atividade
paralisia parcial: os grupos musculares atingidos exibem algum tipo de atividade.

Após o nascimento uma paralisia pode manifestar-se como parcial ou total; no primeiro caso, o prognóstico é bom e geralmente a recuperação é completa; se a paralisia é total mas mostra recuperação nas primeiras semanas, o prognóstico também geralmente é favorável, no entanto, podem permanecer algumas sequelas.

Assim, podemos ter lesões completas, mas de gravidade ligeira ou moderada (neuropraxia, axonotmesis parcial) e lesões altas e gravidade muito severa (rutura completa de nervos/raízes). Para confundir mais, podemos no mesmo doente, ter lesões de diferentes gravidades a diferentes níveis.

Gravidade/tipo de lesão:
1- Avulsão (arrancamento) de raízes: a raiz nervosa é arrancada da medula – nunca se verifica recuperação nervosa.
No entanto, neste caso verifica-se uma diferença com a paralisia do adulto: enquanto que nos adultos a lesão pode envolver avulsão de todas as raízes, segundo Alain Gilbert e outros autores, na paralisia obstétrica, nunca se verifica avulsão de todas as raízes; sendo que, pelo menos uma (C5) não é arrancada da medula, podendo estar lesionada no trajeto distal à emergência da coluna vertebral, podendo desta forma, existir a possibilidade de reconstrução nervosa com ponto de partida de pelo menos uma raiz do plexo.
2 – Rutura completa de uma raiz ou tronco do plexo (situa-se distalmente à saída da coluna, ou atrás da clavícula ou outro nível). Se não for operada, geralmente não recupera, ou recupera de forma muito incompleta.
3 – Estiramento com lesão de fibras nervosas (axónio): não há rutura visível do nervo, mas há estiramento do nervo associado a rutura microscópica de fibras nervosas. O invólucro da fibra nervosa (bainhas de Schwann) pode também romper ou manter-se íntegro. Quando as bainhas de Schwann rompem geralmente associa-se a ruptura de pequenos grupos ou grandes grupos de axónoios. A ruptura intranervosa pode ser mais grave e envolver vários grupos de axónoios, incluindo as bainhas de Schwann. Estas rupturas podem ser de maiores ou menores dimensões, mantendo sempre a integridade das bainhas mais periféricas do nervo. Tratam-se de lesões de axonotmesis e podem ser divididas em 3 sub-grupos consoante a gravidade.
Se a bainha de Schwann não romper, poderemos assistir a uma recuperação quase completa, ou mesmo completa. A recuperação pode demorar mais de 12 meses.
No caso de haver rutura da bainha de Schwann e grupos de axónios, naturalmente, o prognóstico dependerá da quantidade de axonios afetados.
4 – Por último, estiramento mas sem lesão de fibras nervosas (neuropraxia): de esperar recuperação completa durante o 1º mês.
A fisiologia do nervo está feita de forma a que este regenere após a rutura. Tal pode não se verificar se os topos nervosos estão afastados.
No caso de rutura com integridade da bainha de Schwwan é de esperar recuperação completa ou quase completa ao fim de vários meses
Se a rutura envolve pequenos grupos de axónios, também é de esperar uma recuperação parcial, variável.
Se a rutura envolve 2 ou mais grupos de axonios, a  recuperação torna-se deficitária por 2 motivos:
1 Os axónios rotos apresentam maior afastamento
2 um agonio motor pode regenerar e crescer num tubo de axónio sensitivo, perdendo -se definitivamente aquele axónio.

Sinais que podem antever um prognóstico menos favorável:
1 – Lesão completa e total, que ao fim de 4 semanas não mostra qualquer indício de recuperação
2 – síndrome Claude Bernard Horner, caracterizado por queda parcial da pálpebra (ptose), pupila do olho apertada (miose), podendo o olho estar um pouco afundado (enoftalmia) e diminuição da transpiração da hemiface (anidrose). A presença deste síndrome indica avulsão das raízes mais distais do plexo. A sua presença é sinal de mau prognóstico.
3 – paralisia completa da mão.

À criança  deve iniciar tratamento fisiátrico precocemente.
É muito importante anotar as datas em que se verifica / intensifica cada tipo de movimento em cada articulação.
A elctromiografia (EMG) indica o tipo, o nível de lesão bem como a gravidade.
A criança deve ser avaliada periodicamente e ir anotando a recuperação.
Avaliamos no ombro, os movimentos ativos de abdução e antepulsão; avaliamos as rotações; Geralmente os rotadores externos estão sempre afetados; avaliámos ainda a presença de contraturas do ombro em rotação interna. No cotovelo avaliamos a flexão e extensão ativa; no punho e dedos avaliamos igualmente a flexão e extensão ativa de cada dedo individualmente. No polegar avaliamos a capacidade de oposição, abdução radial e palmar, adução, flexão, extensão e retropulsäo.

Nesta descrição iremos abordar apenas o tratamento cirúrgico.
O tratamento fisiátrico é fundamental no tratamento da paralisia, mas as suas técnicas saem fora desta descrição.

Podemos dividir as cirurgias em 2 grandes grupos
1 – cirurgia nervosa: pretende-se a reparação dos nervos lesados, geralmente com enxertos de nervo. Contrariamente ao que acontece no adulto, as transferências nervosas e as neurolises estão menos frequentemente indicadas. A cirurgia é efetuada em idades mais precoces, por volta dos 4 ou 5 meses de idade.

2 – Cirurgia paliativa: compreende um largo leque de procedimentos que tem como objetivo atenuar ou mesmo corrigir o efeito da paralisia. Na POPB os procedimentos mais utilizados são as transferências musculares e tendinosas. Algumas deformidades são corrigidas com osteotomias, alongamentos musculares e tendinosos ou ainda redirecionamento de tendões. A fixação cirúrgica de articulações só raramente é usada na POPB e nunca antes do fim do crescimento.
Na POPB, por norma uma única articulação é tratada de cada vez e numa sequência de proximal para distal.
Com exceção da osteotomia do úmero, todas as outras operações são seguidas de um período mais ou menos longo de imobilização gessada, após o qual o doente é orientado para fisioterapia.

As paralisias graves e moderadamente graves poderão ser candidatas a cirurgia nervosa precoce. O principal indicador para o benefício da cirurgia é a tonicidade do músculo bicípite braquial pelo 3º ou 4º mês de vida.
Gilbert e Hentz, baseados nos seus estudos de observação de grande número de crianças com POPB, concluíram que se ao 3º mês de vida, a criança não exibe atividade no bicipe, é sinal de mau prognóstico e propõem cirurgia nervosa para reconstrução do plexo braquial.
Se a criança não tem flexão ativa do cotovelo deveremos propor a cirurgia.
A EMG ajuda na decisão cirúrgica, mas outros exames não influenciam a mesma.
Assim, aconselho a cirurgia nervosa entre o 4º e 5º mês de vida.
Alguns cirurgiões usam a adrenalina tópica para diminuir a hemorragia, mas eu não a utilizo. Uma disseção e uma hemostase cuidadosa controlam eficazmente a hemorragia.
O primeiro passo da exploração cirúrgica do plexo é confirmar a existência das ruturas nervosas/neuromas em continuidade e definir as áreas de lesão. Com a electro-estimulação per-op e o estudo clínico pre-op tomaremos as decisões de quais os troncos a reconstruir. Para tal utilizamos o nervo sural (safeno externo) de 1 ou ambas as pernas. Efetuámos sutura microscópica com nylon 8/0 ou 9/0, complementando com cola biológica.
Usamos imobilização externa durante 3 semanas para permitir a cicatrização dos nervos reconstruídos, podendo, posteriormente retomar o tratamento fisiátrico.

Se a criança não foi submetida a cirurgia nervosa, deveremos manter a observação trimestral durante o 1º ano de vida e posteriormente semestral até aos 5-6 anos

A partir dos 8-12 meses a deformidade mais frequente é a rotação interna do ombro e pronação do antebraço Deveremos trabalhar principalmente a rotação externa do ombro, supinação. Se a paralisia inclui a mão teremos que ter atenção especial na mobilização dos dedos e principalmente do polegar. Avisar os pais que as crianças podem se queimar por falta de sensibilidade. Algumas chegam mesmo a Auto mutilar-se na ponta dos dedos.

Se a criança não recupera a rotação externa do ombro até aos 2 anos, devemos opera-la. Na minha opinião, a melhor idade para esta cirurgia situa-se entre os 24 e 30 meses. A partir dos 3 anos podem ocorrer alterações ósseas na articulação entre a omoplata (glenoide) e a cabeça umeral, situação que pode prejudicar os resultados da operação. A partir desta idade é obrigatório estudo osteo-articular com TAC.
Alguns autores efectuam descolamento de todo o sub-escapular da omoplata. Eu tenho melhores resultados com a operação de Episcopo modificada:
A operação consiste na transferência dos músculos grande dorsal e grande redondo para a região póstero-lateral da cabeça do úmero; desta forma transformamos a ação rotadora interna daqueles músculos, numa ação rotadora externa para o úmero. Se a inserção do músculo for numa posição mais proximal, poderemos obter melhoria da abdução do ombro. Este efeito torna-se menos evidente em crianças mais velhas.
Se coexistir retração do músculo sub-escapular, podemos associar um alongamento do músculo sub-escapular sobre a cabeça do úmero. É um procedimento exigente, mas se corretamente efetuado, é eficaz e não resulta qualquer instabilidade residual da gleno-umeral. Se necessário podemos associar alongamento do tendão do músculo grande peitoral.
No pós-operatório mantemos o membro imobilizado com aparelho gessado toraco-braquial durante 4 a 5 semanas. A criança poderá retomar o tratamento fisiátrico após 3 semanas de retirar a imobilização.
Os doentes recuperam por sistema quer a rotação externa, quer melhoria da abdução.

Crianças mais idosas com défice da rotação externa são boas candidatas a osteotomia do Úmero, a partir dos 7-8 anos: corte do úmero, rotação externa e osteossíntese com placa LCP e parafusos.

Tratamento da paralisia e da paresia do bicipe:
A cirurgia nervosa por norma permite a recuperação da ação do bicipe braquial.
Se a criança persiste com uma flexão débil do cotovelo está indicada cirurgia de transferência muscular. Embora várias técnicas possam ser utilizadas, aquela que, por norma utilizo na POPB é a flexorplastia de Steindler:
Com uma incisão medial a nível do cotovelo, efetuo a transposição da massa muscular flexora do antebraço que se insere na epitróclea para a região diafisaria do úmero, 6-7 cm acima da inter-linha articular.
O doente é imobilizado com tala gessado braqui-antebraquial por um mínimo de 5 semanas, seguindo-se braço ao peito por mais 3 semanas.
Idade ideal para a cirurgia: 4 a 6 anos.

Contratura em flexão do punho:
Deformidade relativamente frequente, faz parte da paralisa alta ou alta/média do plexo braquial.
Neste caso é fundamental o estudo com EMG pré-op, bem como o estudo clínico para escolher qual o melhor músculo a utilizar: o flexor cubital do carpo ou o flexor radial do carpo.
O doente é imobilizado com tala gessada antebraquio-palmar por 5 ou 6 semanas
Idade ideal para a cirurgia: 5 a 7 anos, depois da flexorplastia de Steindler.

Deformidade em supinação do antebraço (deformidade de mão de pedinte):
Caracterizada por uma posição permanente da palma da mão para cima (supinação).
É uma deformidade que ocorre devido a recuperação do bicipe, mas em que não houve recuperação dos pronadores do antebraço.
Nestes casos, proponho uma cirurgia que consiste no “rerouting do tendão do bicipe braquial” (operação de Zancolli). Esta cirurgia consiste em:
– Abordagem anterior do cotovelo até exposição do músculo e tendão bicipital.
– incisão e corte do tendão em Z. O segmento do tendão inserido ao radio da a volta pelo outro lado, isto é da volta pela face posterior e lateral do rádio e é resuturado ao topo proximal do tendão.
Assim, o bicipe, em vez de transmitir ação de supinação ao antebraço, transforma-se num pronador.
Antes desta cirurgia temos que testar a mobilidade passiva da pronação. Se o doente tem uma deformidade fixa em supinação, isto é incapaz de efectuar pronação passiva, será necessário complementar aquela cirurgia com Secção da membrana inter-óssea; em casos mais avançados será necessário complementar com osteotomia do radio ou rádio e cúbito.
Por este motivo, é obrigatório estarmos atentos ao aparecimento da deformidade em supinação e opera-la precocemente. A cirurgia tem muito melhor resultados e menos complicações quando efetuada precocemente que tardiamente.

Contratura em flexão do cotovelo
Nunca surge como deformidade primária, mas sempre secundaria a outras deformidades. Podemos considera-la adaptativa e geralmente surge na sequência de contratura em rotação interna do ombro.
De difícil tratamento quando instalada. A melhor forma de lidar com a deformidade é diagnostica-la precocemente, orientar de imediato para fisioterapia e tratar a causa subjacente.

Paralisia dos dedos da mão:
Surge nas formas mais graves de POPB e geralmente estão associadas a défice funcional marcado do membro.
Os doentes tem dificuldades em agarrar/segurar objetos e frequentemente tem associado diminuição da sensibilidade dos dedos.
A Deficiência poderá ser minimizada com transferência tendinosa com flexores/extensores do punho.
É obrigatório estudo electromiografico prévio dos músculos do antebraço para escolher a unidade motora mais adequada.
O procedimento é seguido por imobilização gessada por um período de cerca 5 semanas.

Em crianças mais velhas podem surgir dedos em garra, isto é contractura em flexão das inter-falangicas proximais (IFP) com alguns movimentos adicionais em flexão e geralmente com Articulações metacarpo-falangicas em extensão.
Esta deformidade tem origem na paralisia dos músculos intrínsecos dos dedos. As IFPs dos dedos permanecem em flexão permanente devido à ação não contrariada dos tendões flexores  extrínsecos dos dedos.
A função da mão é gravemente comprometida.
Podemos optar por 2 cirurgias: transferências tendinosas para correção da paralisia dos intrínsecos, raramente indicada na POPB por 2 motivos (os resultados são com frequência insatisfatórios em crianças; além do mais, neste tipos de paralisias existem poucos, ou nenhuns músculos disponíveis para a transferência tendinosa.
Para tratamento desta deformidade, poderemos considerar a fixação das IFP na fase do fim de crescimento. Esta cirurgia permite melhorar a função da mão dando possibilidade de agarrar, segurar e manipular objectos.

A POPB é uma entidade Clinica altamente complexa e este texto de forma alguma pretende ser exaustivo; dá-nos apenas algumas ideias sobre o tratamento da POPB. Tem um caráter orientador na minha maneira de abordar o problema das deformidades mais comuns.
Outros cirurgiões poderão ter opinião e experiência diferente da minha e naturalmente, poderão ter outras opções de tratamento.
Outras deformidades podem aparecer na POPB e muitos outros procedimentos poderão ser propostos.