FRATURAS DO ESCAFOIDE


FRATURAS DO ESCAFOIDE

 

As fraturas do escafoide são as mais frequentes, entre todos os ossos do carpo, representando cerca de 80% do total.

São mais frequentes no sexo masculino, sendo muito raras antes dos 12 anos.

Tem um pico de incidência entre os 20 e 30 anos.

São provocadas por traumatismos em hiperextensão do punho, geralmente causadas por quedas sobre a mão. Não é infrequente vermos um doente em que o mecanismo lesional foi o impacto provocado por uma bola, provocando a mesma hiperextensão da mão.

O doente tem dor do lado lateral do punho, geralmente associado a edema ligeiro local. É característica as queixas concentradas na tabaqueira anatómica, mas podem ser referidas a todo o punho.

É frequente as queixas terem intensidade moderada, não motivando o doente deslocar-se ao Hospital.

O diagnóstico é radiográfico  (4 incidências: face, perfil e 2 oblíquas), mas frequentemente o Rx pode ser normal, mesmo na presença de fratura. Neste caso poderemos complementar com TAC ou RMN.

Na dificuldade de obter estes exames, e se o grau de suspeita clinica for grande, deveremos imobilizar (ver mais adiante) e repetir o Rx dentro de 2-3 semanas.

Em 70-80% dos casos, as fraturas do Escafoide ocorrem no seu 1/3 médio (corpo do escafoide); 10 a 20% dos casos ocorrem no 1/3 proximal (polo proximal) e as restantes, no 1/3 distal (tuberosidade do escafoide).

De referir que as fraturas do polo proximal tem pior prognostico, maior dificuldade em consolidar. É frequente o pequeno fragmento proximal entrar em necrose avascular (por perda da circulação sanguínea), entrando em pseudartrose (ausência de consolidação óssea)

Dentro de todas as fraturas do corpo humano, as fraturas do escafoide são provavelmente aquelas que mais frequentemente não consolidam. Esta particularidade prende-se com 2 aspetos: por um lado, a precariedade da circulação do escafoide; por outro, a sua posição no punho: osso com grande mobilidade com ligações especiais aos ossos vizinhos.

Atualmente existe unanimidade entre os diversos autores que deverão ser operados as seguintes fraturas:

Fraturas com desvio dos fragmentos ósseos (mesmo desvios mínimos)

Existência de padrão de instabilidade do carpo

Fraturas associadas a luxações do carpo

Fraturas do polo proximal

No entanto, existe controvérsia sobre o melhor método de tratamento das fraturas sem desvio do corpo do escafoide (1/3 médio):

Alguns autores aconselham a imobilização gessada; outros propõem cirurgia (osteossíntese com parafuso per-cutâneo).

 

Argumentos favoráveis ao tratamento conservador:

– tratamento menos invasivo

– a dificuldade da correta colocação de um parafuso per-cutâneo e portanto a possibilidade de ocorrência de complicações com a cirurgia

 

A favor do tratamento cirúrgico estão os seguintes argumentos:

– é frequente a não união mesmo com a imobilização corretamente instituída

– frequentemente é necessário longo período de imobilização (superior a 3 meses) quando se opta pelo tratamento não cirúrgico

– não é infrequente ver um doente que ao fim de 2-3 meses de imobilização revela reabsorção óssea no foco, obrigando a cirurgia com exposição do foco de fractura, obrigando muitas vezes a colocação de enxerto ósseo.

– o tempo de imobilização pós-operatório é geralmente de 4 semanas

– o procedimento é efetuado com a ajuda de fluoroscopia (controlo radiográfico)

 

 

A minha opção de tratamento, nas fraturas do 1/3 médio sem desvio, com pouco tempo de evolução é a osteossíntese per-cutânea.

Uso este método quase há 20 anos. É certo que se trata de um procedimento exigente, com longa curva de aprendizagem. Quem está a iniciar a técnica encontra muitas dificuldades, como encontrar o ponto ideal para introdução do parafuso e calcular a direção correta para a sua colocação.

Esta técnica tem inegáveis benefícios, tais como não expor o foco de fratura, ser procedimento mini-invasivo e com alta taxa de consolidação.

Posso afirmar que todos os escafoides por mim submetidos a osteossíntese per-cutânea nos últimos 15 anos consolidaram.

 

Nas fraturas com mais de 2-3 meses de evolução pode ser necessário abordar o foco de fratura, que é feito por via palmar quando ocorrem no 1/3 medio e por via dorsal no polo proximal.

Quando existe luxação associada do carpo, prefiro a via dorsal.

 

As fraturas do 1/3 distal do escafoide, são candidatas a tratamento conservador. De forma geral consolidam entre 4 a 8 semanas de imobilização gessada.

 

Fraturas que não consolidaram ao fim de 6 meses são consideradas pseudartrose e serão abordadas em capítulo à parte.