PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE


Pseudartrose óssea significa, a não consolidação de uma fratura.

É consensual pelos diversos autores considerar o diagnóstico de pseudartrose, quando ao fim de 6 meses a fratura não consolidou.

Não nos vamos alongar nos critério considerados para definir este período, mas admitimos como regra que ao fim de meio ano, o organismo perdeu a capacidade de consolidação de uma fratura para a maioria dos ossos do organismo.

Como dito atras, o escafoide é provavelmente o osso do organismo que mais frequentemente entra em pseudartrose.

 

São mais frequentes no sexo masculino, provavelmente porque a fratura também o é.

Naturalmente que na génese da pseudartrose, está uma  fratura do escafoide que evoluiu para pseudartrose.

 

DIAGNÓSTICO

 

O doente pode ser referenciado na sequência de uma fractura do escafoide tratada com gesso e que não consolidou. Mais frequentemente o doente vem queixar-se de dor do punho apos um traumatismo trivial. A dor tornou-se persistente, podendo ou não exibir diminuição ligeira da mobilidade. Geralmente está associada a diminuição da força.

O doente não se lembra de ter tido traumatismo do punho; por vezes recorda-se de um trauma que foi percebido como trauma menor, não o valorizando, não procurando consulta especializada.

Em casos mais evoluídos podem estar associados a saliências ósseas na extremidade distal do radio e então nestes casos existe perda de mobilidade.

 

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

O exame que se deve pedir em primeiro lugar é o RX, que nos dá imensas informações:

Local da pseudartrose (cerca de 70-75% dos casos a pseudartrose verifica-se no 1/3 medio (ou corpo) do Escafoide. Em cerca de 25 % dos casos, a lesão verifica-se no 1/3 proximal (polo).

Em casos raros a pseudartrose ocorre no 1/3 distal ou também na  tuberosidade do escafoide.

O Rx dá-nos ideia da evolução da lesão; bordos arredondados são sinais de lesão antiga; alterações estruturais no osso aparecem nas lesões com grande tempo de evolução

 

A pseudartrose está quase sempre associada a reabsorção óssea; esta, atinge maiores proporções no 1/3 medio. A reabsorção óssea muitas vezes manifesta-se na forma de quistos, de maiores ou menores dimensões.

Em casos mais avançados podem surgir alterações da estrutura óssea.

As pseudartroses polo proximal podem surgir com aumento de densidade no referido polo.

Este aumento de densidade está presente na necrose avascular do osso, mas não significa necessariamente a sua presença.

A pseudartrose, por vezes está associada a sinais de instabilidade do carpo.

Assim, frequentemente há necessidade de complementar o rx com outros exames:

– TAC: quando queremos estudar melhor a pseudartrose em si.

– RMN: quando queremos estudar a vescularização ou viabilidade do polo proximal ou a presença de lesões ligamentares associadas.

 

TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE
O tratamento da pseudartrose é iminentemente cirúrgico. Podemos afirmar que todas devem ser operadas para evitar a evolução para artrose. A única pseudartrose que poderá não ser operada é aquela que nos chega já num estadío avançado, com artrose associada e em que há um pequeno com  fragmento esclerosado inviável, estando o doente pouco sintomático. Neste caso o doente deve-se manter em vigilância para verificar se não há um agravamento da

instabilidade do carpo.

Todas as outras devem ser operadas.

A cirurgia da pseudartrose geralmente inclui um parafuso e enxerto ósseo. Os parafusos podem ser colocados de várias maneiras e os enxertos ósseos também.

 

Pseudartroses do 1/3 médio:

Na minha prática clinica, nas pseudartroses do terço médio com uma reabsorção óssea moderada, eu trato sempre com enxerto corticoesponjoso do ilíaco e um parafuso de compressão colocado através da tuberosidade distal do escafoide, por uma abordagem cirúrgica palmar do escafoide. Nos casos muito raros em que a óssea reabsorção é pequena, poderemos usar apenas enxerto do rádio.

A este nível (1/3 médio), a minha prioridade é a compressão, com o intuito de acelerar a consolidação e por este motivo dou preferência ao enxerto do ilíaco, pois é mecanicamente resistente à compressão.

 

Pseudatrose do polo proximal:

Nas pseudartroses do polo proximal portanto, aquelas constituídas por um pequeno fragmento ósseo encostado ao semi-lunar opto por uma abordagem diferente:

O parafuso terá que ser colocado a partir da extremidade proximal do escafoide, requerendo para isso uma via dorsal.

A via dorsal tem o inconveniente de poder lesar a vascularização do escafoide.

O polo proximal encontra-se frequentemente desvascularizado, situação esta que nos é confirmada pela RM ou per-operatoriamente. Nestes casos é aconselhado usar um enxerto vascularizado. Eu uso sempre um enxerto vascularizado pela artéria inter retinacular do 1º – 2º compartimento; naturalmente que é um procedimento bastante mais complexo mas tem a grande vantagem de se usar um enxerto que mantém a irrigação, esperando que desta forma, vá facilitar a consolidação da pseudartrose.

Quando o polo proximal apresenta circulação preservada iremos utilizar enxerto esponjoso clássico (não vascularizado) do rádio. Neste último caso, poderemos usar uma via artroscópica.

Em qualquer dos casos usamos sempre um parafuso auto-compressivo, sem cabeça.