Rizartrose


Rizartrose

 

O que é a rizartrose?

Rizartrose é o nome dado à artrose da base do polegar.

A artrose é caraterizada, entre outras alterações, por um desgaste da cartilagem articular e formação de osteófitos (os vulgares bicos de papagaio).

A base do polegar é composta por várias articulações, das quais, a mais importante e mais frequentemente atingida pela artrose é a articulação entre o trapézio e o primeiro metacarpiano. O trapézio faz parte dos 8 ossos que compõe o carpo e situa-se entre o escafoide e o referido 1º metacarpiano (metacarpo do polegar).

A articulação trapézio-metacarpiana tem a forma de cela de cavalo isto é, com dupla convexidade e concavidade que são reciprocas entre si. Permitem dois tipos de movimentos perpendiculares entre si e ainda alguns graus de rotação

É esta articulação que transforma o polegar do homem diferente dos polegares dos macacos.

 

Quais são as causas da Rizartrose?

A rizartrose tem a sua origem na laxidez dos ligamentos entre o metacarpiano e o trapézio; afeta mais frequentemente o sexo feminino que o masculino e geralmente inicia-se a partir da década de 40 ou 50.

A laxidez ligamentar provoca sub-luxação articular; isto é, o osso metacarpiano, devido à incompetência ligamentar, vai-se deslocar parcialmente em relação ao trapézio; este processo vai desencadear um desgaste rápido da cartilagem.

A sub-luxação vai causar uma saliência da base do polegar.

Com o avançar da artrose surgem osteófitos, tornando a deformidade mais visível.

Certas rizartroses podem aparecer no contexto de uma doença reumática.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quais são os principais sintomas?

O sintoma dominante é a dor da base do polegar, que pode aparecer antes de qualquer deformidade. De início é provocada por certo tipo de gestos, movimentos e esforços e progressivamente vai tornando-se mais incapacitante, mais frequente e os episódios cada vez mais duradouros e intensos.

Por vezes o doente sente pequenos estalidos no polegar, provocados pela sub-luxação e/ou pelos osteófios.

Outro sintoma importante é a dificuldade funcional e posteriormente a perda de força do polegar

Conforme a doença vai evoluindo o polegar pode ir contraturando-se em adução, isto é, dificuldade em abrir o polegar. A contractura em adução acompanha-se por hiperextensão compensatória da articulação metacarpo-falangica.

Se o polegar atinge esta fase (deformidade em Z) torna-se mais frágil, menos preciso e mais fraco e com maior dificuldade em agarrar grandes objectos.

Devemos evitar atingir esta fase, pois o tratamento é mais difícil, os resultados são um pouco inferiores e a reabilitação mais demorada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

contractura 1ª metacarpiano e hiperextensão MCF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rizartrose avançada com contratura do 1º metacarpiano

e hiperextensão MCF

 

 

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é Clinico, isto é, baseado nos sintomas e sinais do doente.

Existe um teste, “griding test”, que é feito rodando o polegar com pressão contra o trapézio; sente-se ressalto local, despertando dor.

O diagnóstico é simples e é confirmado por Rx.

No entanto é necessário pesquisar causas de dor perto da região, que podem confundir com a rizartrose ou coexistir com a mesma; teremos que pesquisar tenossinovites do longo flexor do polegar, do 2º compartimento, doença de Quervain, artrose STT, artrose radio-escafoideia, patologia do escafoide, entre outras.

 

Existe tratamento sem cirurgia?

Numa primeira fase, o tratamento da rizartrose é não cirúrgico e deve ser orientado em quatro sentidos:

1 – Medidas posturais:

Devemos explicar quais os movimentos mais nocivos para a base do polegar: pegar ou apertar objetos com força entre o polegar e o indicador; pegar em objetos, ao mesmo tempo que roda a mão; de forma geral segurar/apertar objetos pequenos despertam mais dor que objectos grandes. De qualquer forma, é fundamental que o doente esteja atento e identifique os gestos mais dolorosos e evite-os.

2 – Administração de fármacos:

Os ainti-inflamatórios orais estão indicados nas crises dolorosas mais intensas e os tópicos podem ser usados por longos períodos.

Poderemos ainda tentar certo tipo de fármacos, protetores da cartilagem (sulfato de glucosamina e/ou condroitina) que surtem efeito em grande parte dos doentes.

Infiltrações com corticoides poderão estar indicados em casos muito selecionados com sinais de franca sinovite, mas terão que ser administrados com cautela pois tem uma ação temporária e o fármaco pode agravar a lesão da cartilagem.

Recentemente têm sido propostos infiltrações com acido hialurónico ou colageneo, sendo que, no 1º caso o preço é elevado e no 2º, o seu benefício não está ainda completamente comprovado.

3 – Uso de talas:

Poderemos complementar o tratamento na fase aguda com uma ortose própria para a rizartrose, que é uma tala que segura no punho e imobiliza o polegar. Na fase aguda, a tala deve ser usada de dia e de noite. Depois de passar esta fase, doente poderá usar durante a noite ou quando executar uma tarefa dolorosa. Se usar durante longos períodos deverá retirar a tala repetidamente para executar exercícios de reforço muscular.

4 – Tratamento Fisiátrico

 

Em que casos esta indicada a cirurgia?

Quando os sintomas se tornam muito incomodativos e não são controlados por métodos conservadores, o doente é candidato a tratamento cirúrgico

 

Que tipo de operações existem?

Há 2 grandes tipos de intervenções que podem ser usadas na rizartrose:

– Artroplastia de recessão do trapézio (trapezectomia total)

– Prótese total da articulação trapézio-metacarpiana

 

Algumas intervenções usadas anteriormente, foram abandonadas, devido aos maus resultados, nomeadamente, quando comparados com as operações acima referidas.

A artroplastia de recessão do trapézio é geralmente preferida nas seguintes situações:

1 – Doentes com grandes necessidades laborais com as suas mãos ou que fiquem sujeitas a atividades frequentes de grande impacto.

2 – Casos de rizartrose associada a artrite reumatoide, ou outras artrites inflamatórias ou associadas a doenças do colagénio.

3 – Doentes idosos que padeçam de osteopenia/osteoporose avançada.

4 – Rizartrose avançada, com colapso do trapézio, ou com artrose avançada das articulações peri-trapezianas.

5 – Rizartrose avançada com forte contractura do 1º metacarpiano e instabilidade da articulação MCF (entre o metacarpiano e a 1ª falange).

 

A Artroplastia de recessão do trapézio (trapezectomia total) tem como vantagem não utilizarem material estranho e não apresentarem as complicações inerentes ao seu uso. Têm como desvantagem uma recuperação mais lenta, durante o qual o doente tem dificuldades em usar o polegar em várias tarefas, mantendo alguma dor e menos força.

A cirurgia é feita por uma pequena incisão de cerca 4 cm na face lateral na base do polegar.

Durante algum tempo houve alguma controvérsia se deveria ou não associar uma ligamentoplastia à trapezectomia, mas atualmente, os autores são unanimes em aconselha-la. Pessoalmente, acho-a fundamental, pois tem a vantagem de:

1- manter a base do polegar estável

2- impedir o conflito entre o metacarpiano e o escafoide

3- minimizar a perda de altura da coluna do polegar

4- minimizar a perda de suporte mecânico da base do polegar

 

Quando o doente apresenta hiperextensão da MCF, é fundamental a sua correção: quando a deformidade é moderada, basta a fixação temporária; nos casos mais graves é necessário corrigi-la com capsulodese.

Na trapezectomia usamos uma pequena tala comissural que tem como objetivo de manter o polegar aberto, permitindo alguma mobilidade do polegar. Geralmente o doente necessita de fisioterapia.

 

A prótese total é composta por 2 implantes: uma haste que é introduzida no canal medular do 1º metacarpiano; na sua extremidade possui uma cabeça para articular com um segundo implante que tem uma forma de cúpula e que é introduzido no trapézio; o seu revestimento interior (zona que articula com a cabeça da haste) é composta por um plástico especial. As zonas dos implantes que ficam em contacto com o osso são revestidas a titaneo poroso e/ou hidroxiapatite para permitir uma rápida integração óssea.

A prótese total tem maior taxa de complicações que a trapezectomia (luxação e descelagem da prótese), mas possuem um período de recuperação substancialmente mais rápido. O doente tem menos dor, mais força e recupera a função de uma forma mais rápida.

As complicações quando surgem, geralmente verificam-se durante os primeiros 3-6 meses, sendo raras as complicações tardias.

No pos-operatório o doente usa uma tala imobilizadora durante 4 semanas e a partir dessa altura inicia mobilização e reabilitação. Nem todos os doentes necessitam de fisioterapia.

 

Relativamente às próteses, inúmeros modelos tem sido desenhados e muitas delas foram abandonadas devido aos maus resultados: próteses que tentaram simular a anatomia normal da articulação, próteses roscadas e próteses com componente trapeziano de grandes dimensões apresentaram maior taxa de descolamento e caíram em desuso.

 

Como é a reabilitação?

A reabilitação inicia-se depois de retirar a imobilização (2 semanas na trapezectomia; 4 semanas, na prótese). De início, movimentos suaves, que vão aumentando progressivamente; evitar movimentos extremos durante 4 semanas apos retirar a imobilização. Conforme o doente tolerar, acrescenta-se exercícios de reforço muscular; gestos com algum impacto, só ao fim de 3 meses.

A fisioterapia ajuda e pode iniciar 2-3 semanas apos retirar a imobilização.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia:

1 – Tratamento cirúrgico da rizartrose com trapezectomia e tendinoplastia de interposição (César Silva, Rui Lemos, Isabel Gonçalves) Apresentado no XIV Congresso Nacional de Ortopedia e Traumatologia Funchal; Nov. 1994

Artroplastias não protésicas na rizartrose, Integrada em mesa redonda “deformidades reumáticas do polegar” ‑ 1° Jornada da Mão Reumática do Hospital da Prelada ‑ Porto; Abril 1997

Tratamento cirúrgico da rizartrose com trapezectomia e tendinoptastia de interposição (César Silva, Rui Lemos, Isabel Gonçalves) Apresentado na 10º Reunião Anual Sociedade Portuguesa de Cirurgia da Mão ‑ Lisboa; Maio 1997

2 – Artroplastias de interposicion en deformidades del julgar, Integrada em mesa redonda “deformidades del pulgar” – III Curso Cirugía de la Mano “Mano Reumática” – Vigo, Espanha; Março 1998

3 – Ligamentoplastias de interposición en las Rizartrosis, Integrada em mesa redonda “Muñeca y mano Reumática” – 1º Congreso Iberoamericano de Cirugia de la Mano – República Dominicana; Abril 1998

4 – Instabilidades crónicas metacarpofalângicas do polegar, Mini-conferência durante o XXV Congresso Brasileiro de Cirurgia da Mão e VI Congreso Ibero-Latino-americano de Cirurgia da Mão. Joinville – Abril de 2005

5 – RIZARTROSE – Da etiopatogenia ao tratamento – Integrada na MesaRedonda “Rizartrose que decorreu no 28º Congresso Nacional da SPOT, Vilamoura, out 2008

6 – A Metacarpo Falângica e a sua importancia na Rizartrose, Reunião Clinica: A Trapézio-Metacarpiana; Matosinhos, 14 e 15 de Junho de 2013

 

7 – Tratamento cirúrgico da rizartrose; experiência e resultados da trapezectomia e ligamentoplastia

César Silva, Rui Lemos, Isabel Gonçalves

A rizartrose é uma doença degenerativa da base do polegar com uma elevada prevalência em mulheres na quinta e sexta década da vida, numa fase ainda de grande actividade, condicionando frequentemente queixas muito incomodativas e perturbação funcional importante.

O tratamento conservador, estando indicado na abordagem inicial do doente, é capaz, quando correctamente instituído, de controlar os sintomas num número apreciável de casos. Noutros porém, o tratamento cirúrgico é o único método capaz de um alívio eficaz e permanente das queixas dolorosas.

Desde 1993, a Unidade de Cirurgia da Mão do Serviço de Ortopedia do Hospital Geral de Santo António, tem utilizado a trapezectomia total associada a tendinoplastia de interposição e ligamentoplastia, como técnica de primeira escolha no tratamento cirúrgico da rizartrose idiopática.

É feita a revisão de 17 doentes, correspondendo a 19 mãos operadas entre Out./93 e Março/96, tendo‑se obtido 90% de bons resultados (ausência de dor ou dor discreta durante esforços). Todos os doentes readquiriram mobilidades para valores normais e apenas um manteve instabilidade do polegar. Também a força foi recuperada na maioria dos casos.

* Publicado na Revista Portuguesa de Reumatologia ‑ vol. 8; nº. 77: 2041 2048; Set. 1997

 

8 – Rizartrose ‑ estudo comparativo da trapezectomia associada ou não a ligamentoplastia

César Silva, José C. Botelheiro, Rui Lemos, Isabel Gonçalves

Durante a última década, a resseção artroplástica do trapézio tornou‑se provavelmente na cirurgia de referência da rizartrose idiopática.

Os autores fazem a revisão de dois grupo de doentes com rizartrose tratados por trapezectomia e tendinoplastia de interposição. No primeiro grupo, de 9 doentes operados a 12 mãos, não foi efectuado qualquer técnica adicional; no segundo grupo, de 17 doentes operadas a 19 mãos, associou‑se uma ligamentoplastia

Quer uma quer outra técnica se revelaram eficazes no tratamento da dor, embora no segundo grupo se tenham registado dois casos com mau resultado no alívio da dor. A avaliação da mobilidade pós-operatório não revelou diferenças significativas entre os dois grupos, mantendo o polegar um arco de movimentos normais na grande maioria dos casos. Em relação à força, registamos uma pequena diferença, que não se revelou estatisticamente significativa para um p < 0,05 (0,29 bars de força média no segundo grupo contra 0,21 no primeiro).

* Publicado na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia ‑ vol. 6: 21‑26 ‑ Março 1998

 

9 – Artoplastia trapeziometacarpiana tipo «ball-and-socket». Resultados a médio prazo

R. Aido, M. Sousa, A. Pereira, C. Santos, M. Trigueiros, C. Silva, R. Lemos

Rev. Iberoam. Cir. Mano – vol. 39 – Num. 2 – Noviembre 2011 (110-118)

 

10 – Tratamento cirúrgico da rizartrose: trapezectomia com ou sem ligamentoplastia versus prótese total / Surgical treatment of rhizarthrosis: trapeziectomy with or without ligamentoplasty versus total prosthesis

Claudia SantosI; Manuel Alexandre PereiraI; Luis Fernando Nunes Pires SilvaI; Rui Miguel Teixeira ClaroII; Miguel Nuno Albuquerque Cardoso TrigueirosII; Joaquim César Ferreira da SilvaIII

Santos, Claudia et al. Tratamento parte da rizartrose: trapezectomia com ou sem ligamentoplastia versus prótese total.

Rev. bras. ortop., 2011, vol.46, no. 1, p. 83-86. ISSN 0102-3616

 

 

11 – Protese total trapézio-metacarpiana. Solução para cirurgia de revisão de artrodese?

Ricardo Aido, Marco Sousa, Vânia Oliveira, Daniel Soares, Miguel Trigueiros, César Silva

Rev Port Ortop Traum 21(1): 97-102, 2013