Mão Reumática


Mão Reumática

Abreviaturas:

AR: artrite Reumatoide

LES: lúpus Eritematoso sistémico

MCF: articulação metacarpo-falangica (entre o osso metacarpo e a 1ª falange)

IF: articulação inter-falângica (refere-se ao polegar

IFP: articulação Inter-falângica proximal

IFD: Articulação inter-falângica distal

T-M: articulação trapézio-metacarpiana

F1: 1ª falange

 

Qual o Significado de Mão Reumática?

 

Mão Reumática:
É o termo vulgarmente utilizado para designar um vasto leque de alterações e deformidades que surgem no punho e Mão, tendo como origem, as doenças Reumáticas.
A Artrite reumatoide é a mais frequente, mas muitas outras podem provocar deformidades mais ou menos semelhantes.
Existem 2 grandes tipos de doenças:
1 – as artrites inflamatórias, das quais, a mais frequentes é a artrite reumatoide
2 – as conetivites, das quais a mais frequente é o lúpus Eritematoso sistémico (LES)

 

 

Como se manifestam estas lesões?

A artrite reumatoide e as outras artrites inflamatórias são caracterizadas por poliartrite (atingimento de várias articulações) com sinais inflamatórios (edema, ou inchaço, rubor (vermelhidão) e aumento da temperatura local (ver figura 1 )
De manhã, é característico a rigidez matinal.
Na origem destas manifestações esta a inflamação das membranas sinoviais que envolvem as articulações. A inflamação sinovial produz excesso de fluido sinovial que irá ser responsáveis pela laxidez capsulo-ligamentar concomitante. As membranas sinoviais inflamam-se, hipertrofiam-se (aumentam de volume) e insinuam-se por zonas por onde podem progredir; desta forma, foi intitulada de sinovite proliferativa.

O osso é envolvido com aparecimento de erosões ósseas (visíveis ao rx) (ver figura 2 e 3) e que podem confluir e atingir grandes proporções). A presença de osteopenia é característica nos casos moderadamente avançados e nos doentes submetidos a longos períodos de terapia com corticoesteroides.
A cartilagem articular é também atingida com adelgaçamento e desgaste.
As articulações mais frequentemente atingidas são o punho e as articulações da mão. No entanto qualquer outra articulação do corpo humano pode ser afetada.
Também os tendōes podem estar envolvidos, secundários a inflamação e proliferação do revestimento sinovial. Podem sofrer de dificuldades na sua excursão ou ainda sofrer adelgaçamente e roturas; as roturas podem ser secundárias ao adelgaçamento em si, mas mais frequentemente, são provocadas pelo desnudamento de superfícies ósseas salientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O LES manifesta-se de forma algo diferente. As erosões ósseas características da AR ocorrem de forma muito menos exuberante, ou estão ausentes. Por outro lado, afetam de forma muito mais intensa as estruturas capsulo-ligamentares, provocando-lhe grande laxidez e consequentemente sub-luxações e luxações. (ver figuras 4 e 5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Existem uma série de análises sanguíneas importantes para a confirmação do diagnóstico que saem fora do objetivo desta descrição. Também o tratamento com medicamentos não será abordado.
 

Como surgem as Deformidades Reumáticas da Mão? Que tipo de lesões podem existir e como se tratam?

I – DEFORMIDADES DOS DEDOS LONGOS (2º,3º,4º e 5º DEDOS)

 

  1. A) DEFORMIDADES DA MCF:

As deformidades das MCFs tem origem na sinovite articular que provoca laxidez capsulo-articular, seguida de lesão e posterior destruição osteo-cartilagínea) (ver figura 6).
A tensão dos tendões flexores puxam F1 em sentido volar (palmar) provocando sub-luxação de F1. A sub-luxação vai agravando evoluindo para luxação completa da MCF (figura 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A laxidez capsulo-ligamentar da MCF tem outras consequências: a cápsula dorsal perde a capacidade de reter os tendões extensores alinhados sobre a articulação e estes resvalam para o lado cubital da mesma (em direção ao dedo mínimo).
O tendão cai no vale inter-metacarpiano (ver figura 8 e 9), provocando o desvio cubital dos dedos, ao mesmo tempo que perde capacidade em esticar os dedos (ver figuras 10 , 11 e 12).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamento:
Em estádio precoces poderemos usar talas noturnas e diurnas.
A fisioterapia tem um papel importe nesta fase, principalmente na promoção do fortalecimento dos músculos inter-ósseos 1° e 2° dorsais e 2º e 3° palmares.

Tratamento cirúrgico:
Está indicado quando o tratamento conservador é ineficaz e assistimos a uma progressão da deformidade.
1 – Se não existem  erosões ósseas significativas nem luxação articular deveremos efetuar sinovectomias articulares com o objectivo de travar a evolução da doença.
2 – Nos casos de atingimento ósseo moderado ou grave ou luxação articular então optamos pela artroplastia com Proteses de silastic (Figuras 13 a 16)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estas Proteses maleáveis tem como principal objectivo alinhar o dedo, corrigir a deformidade e aliviar a dor.
No inicio da nossa atividade usávamos Proteses de Swanson, as primeiras a serem descritas.
Posteriormente, mudados para as Próteses Neuflex, cujo desenho e filosofia são diferente, possuindo um pré-formato com 30° de flexão e portanto, menos sujeitas a forças de tensão e compressão durante o movimento dos dedos.

Em 2007 fizemos uma revisão de 124 Próteses, englobando próteses de Swanson e Neuflex. Na nossa experiencia, as próteses Neuflex tem menor taxa de complicações e um maior tempo de sobrevida.
As artroplastias MCF exigem um plano de reabilitação específico e bem conduzido (ver bibliografia).
O principal objetivo é diminuir a dor, impedir a progressão da deformidade, melhorar a função e por último melhorar o aspeto cosmético da mão.
O doente melhora a mobilidade, mas durante longos meses vê a sua capacidade dos movimentos finos dos dedos diminuída.

3 – É fundamental tratar a luxação dos tendões extensores com um pequeno procedimento (tenodese com tira do próprio tendão extensor)

4 – O desvio cubital dos dedos é tratado com um procedimento conhecido como Transferência Cruzado dos Intrínsecos, em que o tendão do músculo intrínseco cubital de um dedo é cortado e suturado do lado radial do dedo adjacente.
No pós-op deste procedimento deveremos usar uma tala específica  (ver figura. 17)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 18 a 21: Resultados funcionais das artroplastias MCF

 

 

Obviamente que o procedimento 3 e 4 podem ser feitos simultaneamente aos procedimentos 1 ou 2.

1. B) DEFORMIDADES DA ARTICULAÇÃO INTER-FALANGICA PROXIMAL (IFP)

Numa primeira fase deveremos sempre tentar o tratamento fisiatrico e optimizar a medicação.
As deformidades com possibilidade de tratamento cirúrgico são:

1 – Sinovite – deverá ser tratada em fases precoces com sinovectomia
2 – Luxações ou sub-luxações  (ver figura.   ): tratadas cirurgicamente com Proteses de silicone
3 – Dedo em botoeira: não é muito frequente na AR. É provocado por uma ruptura / incompetência do tendão extensor em F2
No início do tratamento usamos uma tala dinâmica extensora  (ver figura 25  ) e fisioterapia
Nos casos mais avançados poderá estar indicado a cirurgia, que consiste em sinovectomia e reparação tendinosa
Se associado a alterações osteo-articular avançadas, deveremos optar pela prótese.

 

 

 

 

 

 

 

Fig 22 e 23: dedo em botoeira ligeiro com sinovite IFP;

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 24: Dedos em botoeira graves e rígidos

 

 

 

 

 

 

 

Fig 25: Tala dinâmica extensora

 

4 – Dedo em colo de cisne  (ver figuras 26 a 28)
Geralmente secundária a doença da MCF; a sub-luxação (já vista atrás) e o défice de extensão da articulação é responsável por hipertonia compensatória dos músculos intrínsecos. Esta hipertonia vai provocar, secundariamente o referido dedo em colo de cisne. Podem ser tratadas das seguintes formas:
a) Tratamento da MCF
b) Uso de anel específico (ver figura 29)
c) Deformidade ligeira: libertação distal dos tendões dos músculos intrínsecos.
d) Deformidades moderada a grave: tenodese de hemi-tendão superficial em F1 com âncora óssea.
e) Com rigidez ou destruição osteo-articular: protese de silicone.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 26 a 28: dedos colo de cisne, ligeiro a moderado

 

 

 

Fig 29: anel específico
 

 

 

 

 

 

II – DEFORMIDADES REUMÁTICAS DO POLEGAR

Tal como qualquer outro dedo, o polegar também é afetado nas doenças reumáticas.

 

2 – Doença da IF
A deformidade poderá estar limitada à articulação inter-falangica (IF), isto é, a última articulação entre as 2 falanges (não esquecer que o polegar só tem 2 falanges, ao contrário dos outros dedos, que tem 3 falanges).
A destruição articular geralmente provoca luxação ou sub-luxação da articulação com erosão da base de F2 e afunilamento da extremidade distal de F1.
O tratamento está limitado à fixação cirúrgica da articulação (Artrodese). Estas artrodese podem ser feitas de várias formas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuras 30 e 31: Luxação IF; artrodese articular

 

2 – Doença da MCF
Tal como na IF a doença pode manifestar-se com sub-lux da articulação MCF provocada pela laxidez articular. Está indicada a cirurgia com sinovectomia e reparação capsulo-ligamentar. Se existe luxação ou destruição articular, poderá estar indicada uma artroplastia ou artrodese.

3 – polegar em botoeira
A doença começa na MCF. A sinovite proliferativa provoca laxidez da cápsula dorsal e atenuação do tendão curto extensor do polegar (que se insere em F1) e luxação do tendão longo extensor do polegar (que se insere em F2)
A articulação MCF perde a capacidade de extensão, ficando permanente dobrada. Esta deformidade é devido a forte ação flexora dos pequenos músculos intrínsecos do polegar (curto Flexor e curto abdutor).
Por vezes a IF permanece em hiperextensao (ver figura)
A deformidade em botoeira pode ser dívida em 3 graus:

a) Articulação com mobilidade passiva conservada: numa primeira abordagem deveremos tentar una tala dinâmica extensora (ver figura ). Devemos manter o doente em vigilância. Pode haver necessidade de sinovectomia articular.

b) Incapacidade na extensão que ativa, quer passiva: deveremos tentar recuperar a mobilidade passiva com mobilização passiva e fisioterapia
A cirurgia está indicada para efetuar sinovectomia e reparação dos tendões extensores do polegar.
Se existir hiperextensao da IF, deveremos fazer tenotomia oblíqua do tendão terminal sobre F1.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 32 e 33: Polegar em botoeira – deformidade moderada. Efetuado sinovectomia e reparação dos tendões; resultado antes da fixação com fio k

  1. c) Deformidade botoeira avançada com destruição articular: para além dos procedimentos atrás descritos, está indicada Artrodese ou artroplastia. A escolha deste procedimento geralmente está dependente do estado das articulações vizinhas: se em bom estado, podemos optar pela Artrodese; se, em mau estado, optamos pela artroplastia.

    4 – Polegar em Z: a doença inicia-se na articulação trapézio-metacarpiana (T-M), que devido à laxidez capsulo-ligamentarvai sofre luxação. Ao luxar, o metacarpiano vai sofrer contractura em adução (“polegar fechado2). Para abrir o polegar, o doente terá que efetuar hiperextensão da MCF (ver figura 34)
    Esta deformidade é por vezes vista na Rizartrose degenerativa de longa evolução.
    O tratamento do polegar em Z consiste na excisão do trapézio e ligamentoplastia da base do metacarpiano.
    A articulação MCF é tratada com capsulodese, mantendo mobilidade na articulação. Se a articulação está destruída ou luxada, a solução será Artrodese ou a Artroplastia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 34: Polegar em Z

Outras deformidades mais raras saiem fora do âmbito desta descrição