Hipoplasias do polegar


O que é a hipoplasia do polegar?

Hipoplasia do polegar consiste no atraso de crescimento e/ou desenvolvimento do polegar, abrangendo um amplo leque de situações que variam entre um ligeiro atraso no crescimento do polegar até à sua ausência completa.
 Teoricamente poderia ser classificada no Grupo das Hipoplasias, mas os autores preferem classifica-la como falha de desenvolvimento longitudinal radial, devido à forte associação com a deficiência do rádio (mão bota radial). 
Está frequentemente associada a outras síndromes (ver no capítulo da mão bota radial). Existe história familiar positiva de deformidades congénitas da mão numa percentagem que ronda os 10 a 15%, percentagem esta, variável consoante os autores.


Que tipos de hipoplasia do polegar existem?

A Classificação de Blauth é unanimemente aceite pela grande maioria dos autores e classifica a deformidade em 5 tipos, com alguns sub-tipos.:

Grau 1: Ligeiro atraso do desenvolvimento do polegar, incluindo sempre:- Diminuição mais ou menos acentuada dos músculos intrínsecos do polegar – músculos tenares (fig. 2 e 5), ligeiro encurtamento do polegar (Fig. 4), diminuição da amplitude da 1.ª comissura (diminuição da capacidade de abertura do polegar) (Fig. 4)- pode ou não haver ausência do tendão longo Flexor do polegar (Fig. 1). Geralmente, a deficiência funcional é mínima ou moderada, com deficiente oponência do polegar (Fig. 3). Alguns doentes poderão beneficiar com fisioterapia.

Grau 2: O encurtamento e a falha de desenvolvimento do polegar é maior; trata-se de um polegar manifestamente mais curto e menos robusto (Fig. 6), com atrofia grave dos músculos tenares (Fig. 7). Apresentam maior atrofia da 1ª comissura e geralmente tem associado laxidez do ligamento medial da MCF do polegar (Fig. 8). A atrofia muscular e a laxidez ligamentar são responsáveis por uma acentuada deficiência funcional, tornando o polegar incompetente para agarrar/segurar a maioria dos objetos (Fig. 9). A grande maioria deste polegar beneficiam com tratamento cirúrgico

Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

Grau 3: Atraso de desenvolvimento mais grave do polegar:- agravamento das características atrás mencionadas (Fig.10)- metacarpiano mais pequeno e menos desenvolvido- ausência dos tendões extrínsecos extensores e flexores- maior atrofia da 1.ª comissura com maior incapacidade de abrir o polegar. O grau 3 divide-se em 3 subgrupos: grau 3a) hipoplasia da articulação da base do polegar (Fig. 11); grau 3b) ausência da articulação da base do polegar e da base do 1º metacarpiano, implicando desta forma perda do apoio ósseo, consequentemente, do apoio mecânico do dedo; o polegar apresenta uma implantação mais distal. A capacidade de mobilização está, de forma geral, severamente diminuída, com grande instabilidade, apresentando-se o dedo, praticamente sem função. O doente usa pinça entre o indicador e dedo médio para segurar pequenos objetos (Fig. 12); Muitos autores usam o grau 3c para classificar os polegares em que o metacarpiano se encontra reduzido a pouco mais que a cabeça (Fig. 13).

Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

Grau 4
: Polegar flutuante: pequeno dedo rudimentar, unido à mão por um pedículo desprovido de suporte ósseo. 
Dedo sem qualquer função, desprovido de qualquer capacidade de mobilização

 (Fig. 14).

Grau 5. Ausência completa do polegar (Fig. 15 e 16).

Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16

Tratamento Cirúrgico do Polegar Hipoplásico

O polegar é um dedo de importância vital para a capacidade funcional da mão. É imprescindível para pegar e segurar qualquer tipo de objetos: desde os mais pequenos, como agulhas ou grão de arroz, aos maiores, como uma bola de andebol. É também fundamental para trabalhar com objetos pesados, como martelos ou machados. A sua função não é substituível por nenhum outro dedo.


Quais os casos que devem ser operados?
Torna-se fundamental tratar: 
Hipoplasia grau 2 com laxidez ligamentar e/ou incapacidade de oponência. 
Todos os doentes com hipoplasia grau 3, 4 ou 5.


Que tipo de operações existem?
De uma forma resumida existem dois tipos de cirurgia:
1 -As cirurgias para reconstrução do polegar, nas quais vamos corrigir as principais deficiências.
2 -A polegarização do indicador, na qual, um novo polegar vai ser confecionado a partir do indicador e da qual resulta uma mão de 4 dedos. (Fig. 17)

Fig. 17

Em que casos devemos efetuar as cirurgias de reconstrução do polegar?


Na hipoplasia grau 2 e na hipoplasia grau 3a.

A cirurgia tem como objetivo, corrigir as principais deficiências do polegar, nomeadamente, a oponência deficiente e a laxidez ligamentar

Para correção da laxidez articular utilizamos o tendão Palmar Longo com túneis trano ósseos. Atualmente, com o desenvolvimento de instrumentação específica, o procedimento cirúrgico tornou-se muito mais simples. A oponentoplasia (procedimento para restaurar a capacidade de oponência) pode ser efetuada com o tendão Flexor superficial do 4° dedo, ou com transferência do músculo curto abdutor do 5° dedo (transferência de Huber) (fig. 18, 19 e 20)

Fig. 20

Doentes com grau 3b e alguns doentes com grau 3a são melhor tratados com polegarização do indicador.
 No entanto, quando estas crianças aparecem mais crescidas, com polegares menos atrofiados, e em que os pais mostrem relutância em amputação do polegar, este pode ser reconstruído do seguinte modo:
  A base do metacarpiano e a articulação T-M é reconstruída colocando parte ou a totalidade de F1 do 2° dedo do pé. Deste modo reconstruímos a articulação T-M, bem como a porção do metacarpiano ausente; usamos um fio k para efetuar a fixação óssea. Para mais pormenores, consultar o capítulo de transferências de falanges de dedos do pé para a mão, e as respectivas ilustrações.

A falta de oponência pode ser corrigida de 2 formas:

1 – Transferência tendinosa com um tendão do dedo anelar (tendão flexor superficial)

2 – Transferência do músculo curto Abdutor do 5° dedo. Esta transferência tem várias vantagens relativas à primeira porque o músculo transposto vai ajudar na integração da falange transferida, vai dar um pouco de volume à região tenar e porque o musculo tem uma ação mais dispensável que o tendão do anelar.


A laxidez articular é corrigida através de técnica atrás descrita.

Uma maneira simples e eficaz de saber se o polegar terá boa função após procedimentos de reconstrução é verificar se a criança usa o dedo para efetuar pinça digital. Se não utiliza o polegar, o melhor será a amputação e a polegarização.

Quais são os resultados da reconstrução do polegar?

Os resultados da reconstrução do polegar variam consoante o desenvolvimento do polegar prévio à cirurgia.

Se o polegar tem um comprimento e robustez pouco inferior ao normal, é de esperar um bom resultado (ver fig. 18 a 20)

Se o polegar é manifestamente mais pequeno e menos robusto que o normal (fig 21), como geralmente se vê quando coexiste laxidez da MCF, o resultado será inferior, pois, a cirurgia não interfere no comprimento, robustez e força do dedo (fig 22,23 e 24). Poderá ser útil em tarefas simples, mas nunca será um dedo útil para tarefas mais pesadas. O dedo polegar reconstruído será sempre mais pequeno, atrofiado, com função limitada. A principal vantagem será uma mão de 5 dedos.

Fig 21
Fig. 22 Fig. 23
Fig. 24


A polegarização do indicador terá sempre resultados funcionais muito superiores que um polegar 3a reconstruído, pois será sempre um dedo muito maior, mais robusto, mais estável e mais móvel. Os autores Europeus e Americanos propõe sempre a polegarização do indicador no grau 3b, 4 e 5. Alguns autores do extremo-oriente, de países em que é fundamental a presença de 5 dedos na mão, tentam a reconstrução, submetendo a criança a múltiplos procedimentos cirúrgicos, incluindo transferência micro-cirúrgica dedo do pé para a mão. Com resultados clínicos inferiores à polegarização do indicador

Quais as vantagens da polegarização?

A polegarização é um procedimento complexo que consiste na reconstrução do polegar (ausente ou afuncional) com recurso ao dedo indicador da mesma mão.

Vantagens da polegarização:

1 
- A transferência de dedo não é efetuada por métodos microcirúrgicos, assim a taxa de sucesso é muito maior, pois não depende de anastomoses vasculares microcirúrgicas, nem está sujeita às suas complicações.


2 – Os procedimentos cirúrgicos ficam limitados a base do polegar, não havendo necessidade de enxertos doutras zonas do organismo.

3 – Não existem outras cicatrizes cirúrgicas.


4 -Uma sensibilidade normal para o dedo transferido fica assegurada, pois os nervos permanecem intactos.


5 – O resultado funcional é geralmente muito bom ou excelente. Apesar do dedo transferido nem sempre ficar com o posicionamento igual ao de um polegar normal, por norma, o dedo readquire o arco de mobilidade próprios de um polegar normal. Após um período de readaptação, o novo polegar vai ganhando força, robustez e estabilidade.

6 – Tem um crescimento proporcional à mão e restantes dedos.

7 – Estável desde o início, recupera uma excelente função, mesmo quando ficam numa posição sub-otima.

8 
- Apesar do dedo indicador ser um dedo menos volumoso que o polegar, o resultado estético é bom, sempre muito superior ao resultado de transferências de dedos do pé.
 Também o resultado funcional é sempre superior ao do polegar hipoplasia 3a reconstruído.


Em que consiste a polegarização?


A técnica cirúrgica é exigente, complexa e composta por vários passos:
 planeamento das incisões cutâneas.
 Dissecação minuciosas das estruturas neuro vascular do indicador e das veias dorsais.
 Encurtamento ósseo de M2 exérese da placa epifisária de crescimento do 2° metacarpiano. Procedimentos nos pequenos músculos interósseos palmar e dorsal do indicador: disseção dos referidos músculos; libertação distal e do ventre muscular, protegendo os seus ramos motores; preparação dos músculos para transferências
- recolocação após rotação de cerca 120º da cabeça do 2.º metacarpiano sobre a sua base.
 Fixação óssea com 2 fios k
- transferência e encurtamento dos tendões extensores do indicador
- transferência dos músculos interósseos palmar e dorsal do indicador
- sutura cutânea
- penso e tala gessada.



Quais os resultados clínicos da polegarização?
Na minha experiência pessoal os resultados são: do ponto de vista funcional e, como já descrito acima, o resultado da polegarização tem sido sistematicamente bom, e na maioria das vezes, muito bom. 
Na nossa casuística todos os doentes passaram a usar o novo polegar em oponência com os restantes dedos na manipulação dos objetos.

 Do ponto de vista estético, o resultado rem sido bom a muito bom; O resultado estético é um pouco inferior ao funcional, mas sempre superior à condição per-cirúrgica.

É necessário cirurgias complementares após a polegarização?


A necessidade de reoperação é rara e quase sempre devido a um crescimento excessivo do dedo. 
Nos primeiros dedos operados, por vezes tínhamos dificuldade na excisão completa da placa epifisária (zona de crescimento do osso) e ao fim de vários anos, notávamos um crescimento excessivo do neo-polegar



Qual a idade ideal para a cirurgia?


Na minha experiência, a idade ideal para operar um polegar hipoplásico (reconstrução ou polegarização) situa-se por volta do ano e meio: embora o dedo seja mais pequeno e exija uma técnica mais minuciosa, a criança readquire uma reintegração e recuperação mais rápida. Podemos esperar resultados semelhantes quando a cirurgia é efetuada até aos 3-4 anos. 
A partir dos 9-10 anos, os resultados tornam-se inferiores.
Operei doentes com 20 e 22 anos e mesmo estes tiveram resultados bastante bons e não hesitam a afirmar que melhoraram substancialmente a capacidade funcional da sua mão.

Ver resultados funcionais e estéticos nas figuras 25 a 34